Mitgliedsantrag

Geschlecht*

Weiblich Männlich divers

Titel

Keinen Dr. med. Prof. Dr. med. Prof. Dr. Dr. med.

Name*

Vorname*

Einrichtung*

Klinik Praxis

Facharzt*

ja in Ausbildung

Position*

Abteilung*

Klinik*

Straße / Nr.*

PLZ / Ort*

E-Mail*

Privatadresse

Straße / Nr.*

PLZ / Ort*

Einzugsermächtigung wird von folgendem Konto erteilt:

IBAN*

BIC*

Bank*

Weitergabe der Kontaktdaten * Ich bin damit einverstanden, dass die vorgenannten Kontaktdaten zu Vereinszwecken durch den Verein genutzt und hierfür auch an andere Mitglieder des Vereins (z.B. zum Zwecke der Fortbildung, Anfragen o. ä.) weitergegeben werden dürfen.*

Ja, ich stimme zu.

Einwilligung in die Datenverarbeitung * Mir ist bekannt, dass die Einwilligung in die Datenverarbeitung der vorbenannten Angaben freiwillig erfolgt und jederzeit durch mich ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann.*

Ja, ich stimme zu.

Einwilligung zur Veröffentlichung von Fotos * Ich willige ein, dass Fotos und Videos von meiner Person bei wissenschaftlichen Veranstaltungen und zur Präsentation von z. B. Arbeitsgruppen, Grußworte, Sprecher, Vorstand o. Ä. angefertigt und in folgenden Medien veröffentlicht werden dürfen: Homepage des Vereins, regionale Presseerzeugnisse

Ja, ich stimme zu.

Hinweis zum Widerruf der Einwilligung * Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Fotos und Videos mit meiner Person bei der Veröffentlichung im Internet oder in sozialen Netzwerken weltweit abrufbar sind. Eine Weiterverwendung und/oder Veränderung durch Dritte kann hierbei nicht ausgeschlossen werden. Soweit die Einwilligung nicht widerrufen wird, gilt sie zeitlich unbeschränkt. Die Einwilligung kann mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf der Einwilligung muss in Textform (Brief oder per Mail) gegenüber der Norddeutschen Gesellschaft für Gastroenterologie e. V. erfolgen. Eine vollständige Löschung der veröffentlichten Fotos und Videoaufzeichnungen im Internet kann durch die Norddeutsche Gesellschaft für Gastroenterologie e. V. nicht sichergestellt werden, da z.B. andere Internetseiten die Fotos und Videos kopiert oder verändert haben könnten. Die Norddeutsche Gesellschaft für Gastroenterologie e. V. kann nicht haftbar gemacht werden für Art und Form der Nutzung durch Dritte wie z. B. für das Herunterladen von Fotos und Videos und deren anschließender Nutzung und Veränderung.

Ja, ich stimme zu.

Informationen zum Widerruf * Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass trotz meines Widerrufs Fotos und Videos von meiner Person im Rahmen der Teilnahme an öffentlichen Veranstaltungen der Gesellschaft gefertigt und im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit veröffentlicht werden dürfen.*

Ja, ich stimme zu Hier geht es zu den Informationen zum Mitgliedspreis Informationspflichten Datenschutz. Die hier hinterlegten Informationspflichten gemäß Artikel 13 bis 14 DSGVO habe ich gelesen und zur Kenntnis genommen *